Foto
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
NIK
No KK
Nomor Akta Kelahiran
Alamat (Nama Jln / Nomor)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nomor peserta UN SD/MI
Nomor seri Ijazah SD/MI
Nomor SKHUN SD/MI
Asal Sekolah
Jumlah saudara kandung
Nama Ayah
Tanggal Lahir Ayah
Pekerjan Ayah
Pendidikan Ayah
SD
SMP
SLTA
Sarjana
Nama Ibu
Tanggal Lahir Ibu
Pekerjan Ibu
Pendidikan Ibu
SD
SMP
SLTA
Sarjana
Moda Transportasi
Jalan kaki
Bentor
Sepeda motor
Penerima KPS/PKH
Ya
Tidak
Nomor KPS/PKH
Apakah punya KIP
Ya
Tidak
Nomor KIP
Tempat tinggal
Bersama orangtua
Bersama wali
Tinggi Badan
Berat Badan
Nomor HP